प्रमाणित किया जाता है कि श्री / श्रीमती/कुमारी.................................सुपुत्र/सुपुत्री श्री..................................निवासी ग्राम........................
2.
प्रमाणित किया जाता है कि कृषक श्री...................ग्राम.........................विकासखंड........................................जिला..............................
3.
प्रमाणित किया जाता है कि-:
4.
प्रमाणित किया जाता है कि श्री / सुश्री............................
5.
प्रमाणित किया जाता है कि श्री / श्रीमती-कार्यालय/मंत्रालय मे कार्यरत हैंa।
6.
प्रमाणित किया जाता है कि श्री / श्रीमती/कुमारी............................................................................................. सुपुत्र/ सुपुत्री...........................निवासी................. तहसील...................................नगर.............................जिला........................
7.
रंग खतरनाक नेतृत्व पदार्थों से मुक्त प्रमाणित किया जाता है.
8.
प्रमाणित किया जाता है कि श्री / श्रीमती..............................................
9.
प्रमाणित किया जाता है कि श्री / श्रीमती/कुमारी-
10.
यह प्रमाणित किया जाता है कि मैं भारत का नागरिक हूँ
